颅底外科学习感悟（三）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：颅底外科学习感悟（三），欢迎阅读、分享！
（一）额底纵裂之前交通动脉
随着技术的进步与认知的提高，现在很少有专家术中切断前交通动脉了。此处，谈谈笔者的粗浅认识：
其一，应有之义。
额底纵裂入路之纵裂分离，保护大脑前动脉、前交通动脉，如同翼点入路之外侧裂分离保护大脑中动脉及其分支一样，是应有之义。
有经验、有耐心的专家，完全可以在保护前交通动脉的情况下，切除颅咽管瘤等病变。
无论过去，还是现在，是否切断前交通动脉之争论，不是显微技术问题，而是学术认知的问题。
其二，与时俱进。
近些年来，不但可以不切断前交通动脉，而且追求尽量保护前交通动脉的穿支。穿支保护，是近些年来显微技术发展的内在要求。这也是衡量一个神经外科医师显微技术水平的重要标准。
其三，思维意识流。
多年前，曾有“哑区”概念，即通过切除额极、颞极、小脑外侧三分之一，达到方便显露的目的。
经额底纵裂入路切断前交通动脉，实际上与“哑区”切除，是近似的思维意识流。即， 临床实践已经证实，切断前交通动脉，多数不会造成脑梗死等并发症。既然如此，切断前交通动脉，无疑会方便显露。
其四，理性看待。
经额部纵裂入路，有时切断前交通动脉，此方法最早由日本学者提出。
从近些年的国际学术会议看，日本学者在施行神经外科手术时，不但有时切断前交通动脉，而且有时也切断后交通动脉。
理性看待国外经验，结合自身诊疗平台，建立自我智识。
（二） 显露
神经外科医师其职场生涯的三分之二时间，是在做“显露”工作。
显露也分几个阶段：
1. 切皮、铣骨窗，硬膜外操作阶段；
2. 硬膜内操作，分侧裂、纵裂、脑池等，显露病变阶段；
3. 磨除颅底骨质阶段，如前床突、后床突、内听道、颈静脉结节的磨除等；
4. 切除部分病变，显露重要结构阶段。如听神经瘤，囊内切除减压，逐步显露面神经等。
所以，中青年医师，要步步推进，不可冒进；要经过时间沉淀、病例积累，做好显露工作。
想想我们的工作，为什么我们的手术没能顺利进行? 多半是显露出了问题。
（三） 原创与理念哲学
行业造就世界影响力，我们的努力方向：
其一，原创与先驱。
想想百年来的诺贝尔奖获得者，之所以获奖皆因原创、创新、先驱、开拓。
神经外科亦不例外。
想想显微神经外科的先驱，如Yasargil、Jannetta、Malis、Sundt、Rhoton、Sugita等；想想1980年颅底外科协会的成员，Samii、Rhoton、Derome、Basso、Takakura等；再想想Samii的面神经保护、Kawase三角、Rhoton视交叉位置理论等等，我们现在努力的方向是：致力于原创佳作。
其二，concept，理念哲学。
具有原创性先驱性工作，必然产生、发展新的理念，进而又将理念上升为理念哲学。
What is “microneurosurgery”?
What is“minimally invasive”?
……
理念引领，理念传播与接受，必然造就世界影响力。
反思我们在国内会议经常的引用，如Cushing说、Yasargil说、Rhoton说、Samii说，其实我们是在借用他人的理念。
当理念上升为理念哲学，当理念哲学广泛传播，话语权便建立了。
（四） 黄昏断语一二三
其一，experimental surgery.
从人物看历史，历史风云人物。
近一百年欧美神经外科，Harvey Cushing、Dandy、Yasargil、Rhoton皆为历史璀璨星光。
从大师的成长，看欧美外科医师的培养：需要经历很长时间、甚至终身的实验外科学习。
相信未来，我国外科医师培训，会逐步增加实验外科培训内容。
其二，minimally invasive.
既往，常谈及显微神经外科、立体定向、神经内镜、介入技术等技术手段，以借助之“工具”论微侵袭（微创）。集中在术中阶段，即intra-operative。
现在，what is minimally invasive?
minimally invasive，是一种临床治疗过程，一种治疗结局。
临床过程，即术前准备、术中处理、术后管理；治疗结局，即手术并发症少、有效控制。
其三， Samii教授理论
what is “minimally invasive”?
Samii教授的部分观点是：并发症越少，就越微创。The less complication, the more minimally invasive.
保护神经功能，提高生活质量，便是微创。
微创，是一种理念。
但是，按照Samii教授以上观点，颇有以“成败论英雄”之感，以临床治疗的结局论“微创”。
（五）颅咽管瘤切除
Samii教授：如何选择手术入路？
其一，从midline tumor之根本，思考入路。
其二，从safe and simple的哲思，选择入路。
（六）应有之义
中青年神经外科医师要不断加深手术入路的理解，深刻领会手术入路的基本内核。
知识、实践、思考，反复体味，总结成败，唯有此，才能掌握手术入路的基本内核。
基本内核，也即精髓。
学术话语中，常常提及颞下入路、乙状窦前入路、Poppen入路，这三个入路有什么共同之处吗？横向归纳、再归纳。
笔者管窥，共同点之一：据病变特点，均需切开小脑幕。相同中有不同，切开小脑幕的具体位置，各有不同。
切开小脑幕的入路，幕上下沟通，也是某种意义上的幕上下联合入路。
颞下入路、乙状窦前入路、Poppen入路，是“幕上下联合入路”。
这三个入路，并非为切除颞叶及枕叶病变而设计。
既往要求抬起颞叶或枕叶充分，以达充分显露病变，因此骨窗位置要足够大、足够高，高达顶结节附近。但是，因有Labbe静脉，其实就在某种程度上限制了我们抬颞枕的高度。此时，似乎骨窗高开，并无益处。那么，我们就努力将骨窗开到足够低、低……，这是颅底外科精神。
颅底外科发展的早期，开颅具有“大骨瓣”精神。时光如梭，技术发展，现在颅底外科开颅不再强调“大骨瓣”开颅了。
Keyhole Skull base surgery, 逐渐走向舞台的中心。
（七）英语
闻及，日本、韩国学者的英语，笔者认为：Bad in pronunciation, good in fluency.
日韩学者的英语发音确实差，但确实流利。
大体来看，中国学者英语发音其实是很好的，但不够流利。
流利，展现自信。
不流利，会把发音好的优点掩盖。
未来，让流利的中式英文Chinglish风靡世界！
那也是伟大复兴的体现。
（八）扬弃
中青年神经外科医师，不能言必称《Neurosurgery》，要树立文化自信，永远不能忘却阅读本民族的行业品牌杂志。
那种认为，长期关注国内杂志会拉低自己水平的想法，是极端错误的。
做接地气的事，阅读适合本国国情的杂志。同时，国外杂志的理念、方法、技术，我们要理性的借鉴，有选择，有扬弃。
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